银屑病规范病历

银屑病规范病历

银屑病是一种慢性、非传染性皮肤炎症性疾病，临床表现以多发极为特异的红斑、鳞屑和瘙痒为主要特征。因其病程长、易复发，对于医生来说，如何做好银屑病的规范病历记录，对于病情的判断、治疗和预后都具有非常重要的意义。

一、患者基本信息

银屑病病历须详细记录患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、出生地、职业、婚姻状况、电话号码、就诊原因、家族病史等基本信息。这些基本信息可以协助医生更好地了解患者病情，选择更科学合理的治疗方案。

二、病史

银屑病的病史内容需要包括以下几个方面：首先是既往史，通过询问患者是否有过银屑病、感染、免疫功能异常、对药物过敏等情况，确定患者是否有银屑病家族史或某些基因特点。其次是现病史，要了解患者目前的症状、持续时间、影响程度、瘙痒加重和减轻的诱因等情况，帮助医生进一步了解疾病进展的情况。最后，还需了解患者的生活环境、饮食习惯、日常保健等，以便了解诱发病情恶化的内外因素。

三、体征检查

对于银屑病病历记录的体征检查部分，需要详细记录患者的皮肤外观状况，包括红斑、鳞屑、苔癣样斑块、掉皮、出血、瘙痒等，以及病灶的分布、范围、形态等特征，这些都是全面了解患者病情和制定治疗计划郑州银屑病医院指出，的重要依据。

四、辅助检查

辅助检查在银屑病诊断和治疗过程中具有非常重要的作用。检查包括抗BPPA、抗谷氨酰胺肽（GAD）抗体、甘油三酯、膜状内皮细胞表面抗体、C反应蛋白等多个方面。在病历记录中，要详细记录检查项目、结果等信息，以便总结规律和指导治疗。

五、治疗方案及随访

病历记录的治疗方案部分需要总结患者的就诊经过、治疗手段、治疗效果和不良反应等情况，以便有效评估治疗效果和针对病情调整治疗方案。随访记录需要包括患者治疗后病情的变化、复发情况、治疗各项指标的动态变化以及药物不良反应等情况，以便医生及时了解治疗效果，为下一步治疗计划做出最佳选择。

总之，银屑病规范病历对于医生制定科学合理的治疗方案、了解病情进展等方面都具有非常重要的作用，需要认真负责地记录，保证信息真实性和准确性。